Documentación clínica: qué es y ejemplos

En el momento en el que un paciente va al médico, el profesional registra cualquier procedimiento que se lleva a cabo durante su visita. Es lo que se conoce como documentación clínica y debe cumplimentarse debidamente. En el siguiente artículo te contamos en detalle qué es la documentación clínica y algunos ejemplos. ¡Sal de dudas!

Qué es la documentación clínica

La documentación clínica consiste en el registro detallado de la atención que recibe un paciente cuando acude a un centro de salud u hospital, así como de cualquier prueba que se le lleve a cabo durante su visita al centro.

Esta información incluye todo tipo de informes, diagnósticos y análisis, que pueden ser compartidos entre los distintos profesionales médicos para asegurar un tratamiento adecuado y seguro para el paciente. Siempre garantizando la privacidad del paciente. Una forma de tener registro de la evolución del paciente a lo largo de su vida.

Además, cada procedimiento médico tiene asignada su propia documentación. Por ejemplo, la historia clínica, los diagnósticos o los informes de alta. Este tipo de documentos son necesarios, ya sea para elaborar una correcta historia clínica del paciente como para garantizar el mejor tratamiento posible. 

La documentación clínica está regulada por la Ley 41/2002 de 14 de noviembre, que establece los derechos del paciente en cuanto a la información y la documentación clínica. Esta normativa garantiza que toda la información de asistencia del paciente quedará registrada, como mediante los informes que permiten conocer la situación del paciente.

Documentos clínicos: ejemplos

Para entender bien qué es la documentación clínica, es importante poner algunos ejemplos. Hablamos de documentos que se crean y se comparten en los hospitales, como puede ser un informe de urgencias cuando se va a urgencias o un informe quirúrgico cuando un paciente se somete a una cirugía. Todos estos son ejemplos de documentos clínicos. 

Lista de los documentos clínicos más frecuentes: 

• Documentación relacionada con la hoja clínico-estadística.
• Autorización de ingreso.
• Informe de urgencias. 
• Historia médica.
• Examen de exploración física.
• Informe de evolución del paciente. 
• Hoja de órdenes médicas.
• Informe de anestesia. 
• Hoja de interconsulta. 
• Resultados de pruebas complementarias. 
• Consentimiento informado. 
• Informe quirúrgico.
• Registro del parto. 
• Informe de anatomía patológica. 
• Evolución y planificación de cuidados de enfermería. 
• Aplicación de tratamientos de enfermería.
• Registro de las constantes vitales.
• Informe del alta médica.

Es importante que todos estos documentos estén debidamente cumplimentados por los profesionales, para evitar errores. En esta guía te contamos cómo se rellena un certificado médico.

Asimismo, los centros sanitarios están obligados a conservar la documentación clínica de los pacientes durante al menos 5 años.

¿Qué diferencia hay entre historia clínica y documentación clínica?

Ojo, es importante no confundir estos dos conceptos, porque son diferentes. La historia clínica del paciente es un documento que surge a partir de la relación médico paciente. Mientras que la documentación clínica engloba los distintos documentos de cada paciente.

¿Cómo puede un paciente solicitar la documentación clínica?

La documentación clínica la puede solicitar el paciente directamente en su centro médico o de salud, acudiendo a administración. Tiene que indicar el tipo de documentación que necesita para que el personal pueda facilitárselo. Dependiendo del centro de salud u hospital, en muchos casos se puede acceder a la documentación directamente desde el portal de salud correspondiente.

¿Y la documentación no clínica?

Aparte de los documentos clínicos, existe la documentación no clínica. Es decir, son documentos de carácter administrativo que pueden ser necesarios en el proceso asistencial, pero que no guardan relación directa con la atención médica. Normalmente, son documentos de naturaleza social o administrativa. 

Hay principalmente dos tipos, la documentación intrahospitalaria y la extrahospitalaria. En el primer caso, hablamos de documentos como solicitudes de historias clínicas, listas de trabajo, solicitudes de pruebas… Mientras que las segundas se refieren a documentos como reclamaciones, notificaciones, sugerencias, etc.

> Es importante que médicos y pacientes manejen de forma adecuada la documentación clínica

Para hacer seguimiento de los pacientes y un correcto tratamiento en todo momento, es fundamental conocer su historia clínica y rellenar los documentos clínicos que sean necesarios. Asimismo, el paciente debe saber que estos documentos existen y que puede solicitarlos siempre que quiera, para su consulta y revisión.

¿Te ha quedado alguna duda sobre la documentación clínica y todo lo que implica? Pregúntanos para que podamos ayudarte.