Documentació clínica: què és i exemples

Quan un pacient va al metge, el professional registra qualsevol procediment que es porta a terme durant la seva visita. És el que es coneix com a documentació clínica i s’ha de complimentar degudament. En el següent article t’expliquem en detall què és la documentació clínica i alguns exemples.

Què és la documentació clínica

La documentació clínica consisteix en el registre detallat de l'atenció que rep un pacient quan acudeix a un centre de salut o hospital, així com de qualsevol prova que se li faci durant la seva visita al centre.

Aquesta informació inclou tot tipus d'informes, diagnòstics i anàlisis, que poden ser compartits entre els diferents professionals mèdics per assegurar un tractament adequat i segur per al pacient, sempre garantint la privacitat del pacient. Una forma de tenir un registre de l'evolució del pacient al llarg de la seva vida.

A més, cada procediment mèdic té assignada la seva pròpia documentació. Per exemple, la història clínica, els diagnòstics o els informes d’alta. Aquest tipus de documents són necessaris, tant per elaborar una correcta història clínica del pacient com per garantir el millor tractament possible.

La documentació clínica està regulada per la Llei 41/2002 de 14 de novembre, que estableix els drets del pacient pel que fa a la informació i la documentació clínica. Aquesta normativa garanteix que tota la informació d'assistència del pacient quedarà registrada, com per exemple mitjançant els informes que permeten conèixer la situació del pacient.

Documents clínics: exemples

Per entendre bé què és la documentació clínica, és important posar alguns exemples. Parlem de documents que es creen i es comparteixen als hospitals, com pot ser un informe d'urgències quan es va a urgències o un informe quirúrgic quan un pacient se sotmet a una cirurgia. Tots aquests són exemples de documents clínics.

Llista dels documents clínics més freqüents:

• Documentació relacionada amb el full clínic-estadístic.
• Autorització d’ingrés.
• Informe d’urgències.
• Història mèdica.
• Examen d’exploració física.
• Informe d’evolució del pacient.
• Full d’ordres mèdiques.
• Informe d’anestèsia.
• Full d’interconsulta.
• Resultats de proves complementàries.
• Consentiment informat.
• Informe quirúrgic.
• Registre del part.
• Informe d’anatomia patològica.
• Evolució i planificació de cures d’infermeria.
• Aplicació de tractaments d’infermeria.
• Registre de les constants vitals.
• Informe de l’alta mèdica.

És important que tots aquests documents estiguin degudament complimentats pels professionals per evitar errors. En aquesta guia t’expliquem com es completa un certificat mèdic.

Així mateix, els centres sanitaris estan obligats a conservar la documentació clínica dels pacients durant almenys 5 anys.

Quina diferència hi ha entre història clínica i documentació clínica?

Atenció, és important no confondre aquests dos conceptes, perquè són diferents. La història clínica del pacient és un document que sorgeix a partir de la relació metge-pacient. Mentre que la documentació clínica engloba els diferents documents de cada pacient.

Com pot un pacient sol·licitar la documentació clínica?

El pacient pot sol·licitar la documentació clínica directament al seu centre mèdic o de salut, acudint a administració. Ha d’indicar el tipus de documentació que necessita perquè el personal li la pugui facilitar. Depenent del centre de salut o hospital, en molts casos es pot accedir a la documentació directament des del portal de salut corresponent.

I la documentació no clínica?

A part dels documents clínics, existeix la documentació no clínica. És a dir, són documents de caràcter administratiu que poden ser necessaris en el procés assistencial, però que no tenen relació directa amb l’atenció mèdica. Normalment, són documents de naturalesa social o administrativa.

Hi ha principalment dos tipus, la documentació intrahospitalària i l’extrahospitalària. En el primer cas, parlem de documents com sol·licituds d'històries clíniques, llistes de treball, sol·licituds de proves... Mentre que les segones es refereixen a documents com reclamacions, notificacions, suggeriments, etc.

És important que metges i pacients gestionin de manera adequada la documentació clínica

Per fer el seguiment dels pacients i un correcte tractament en tot moment, és fonamental conèixer la seva història clínica i complimentar els documents clínics que siguin necessaris. Així mateix, el pacient ha de saber que aquests documents existeixen i que pot sol·licitar-los sempre que vulgui, per a la seva consulta i revisió.

T’ha quedat algun dubte sobre la documentació clínica i tot el que implica? Pregunta’ns per què puguem ajudar-te!